Richiesta Certificazione RC Capofamiglia Assicoop

RICHIEDI LA CERTIFICAZIONE POLIZZA RC CAPOFAMIGLIA ASSICOOP PER TUTTE LE ISCRITTE ED ISCRITTI DELLA FISAC CGIL TOSCANA

Attenzione: la polizza è valida solo nel caso in cui al momento del sinistro si è iscritti alla Fisac Cgil Toscana

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---ArezzoFirenzeGrossetoLivornoLuccaMassa CarraraPisaPistoiaPratoSiena

Mese di validità della certificazione (scegliere l'opzione del doppio mese nel caso in cui il periodo sia a cavallo fra due mesi):
---GennaioGennaio - FebbraioFebbraioFebbraio - MarzoMarzoMarzo - AprileAprile

Dichiarazione sostitutiva della
CERTIFICAZIONE DI STATO DI FAMIGLIA
(Art. 46 - lettera f - D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445)

Consapevole che chiunque rilascia dichiarazioni mendaci è punito ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia, ai sensi e per gli effetti dell'art. 76 D.P.R. n. 445/2000.

DICHIARA CHE LA FAMIGLIA CONVIVENTE SI COMPONE DI: